Diferencia entre ácido fólico y folato: metabolismo y riesgos

Muchas personas confunden estas dos sustancias como si fueran lo mismo, pero la verdad es que no lo son. Una de ellas se encuentra de forma natural en los alimentos y la otra es una forma sintética.

Y más allá de esta diferencia, hay otra cuestión que para mí es todavía más importante: no todas las personas metabolizan de la misma manera el ácido fólico sintético.

En mujeres después de la menopausia y en hombres, donde no existe la necesidad específica asociada a la prevención de defectos del tubo neural durante un posible embarazo, no considero necesario suplementar ácido fólico de manera indiscriminada. En determinadas circunstancias, un exceso mantenido puede incluso resultar perjudicial.

El folato, también conocido como vitamina B9, es en realidad un término general que engloba un grupo de compuestos hidrosolubles pertenecientes a esta vitamina y que encontramos de manera natural en los alimentos.

El ácido fólico, en cambio, es una forma sintética y oxidada que se utiliza principalmente en suplementos dietéticos y para enriquecer determinados alimentos.

Y aunque ambos pertenecen a la vitamina B9, nuestro organismo no los procesa exactamente de la misma manera.

Cómo metaboliza el cuerpo el ácido fólico

Cuando ingerimos folatos naturales, estos son absorbidos y transformados hasta incorporarse al metabolismo de los folatos reducidos, donde encontramos formas como el tetrahidrofolato (THF) y finalmente el 5-metiltetrahidrofolato (5-MTHF), una de las principales formas biológicamente activas y la predominante en la circulación sanguínea.

Sin embargo, el ácido fólico sintético que ingerimos mediante suplementos y alimentos enriquecidos necesita una serie de transformaciones antes de poder incorporarse a estas rutas.

Para ello interviene una enzima fundamental, la dihidrofolato reductasa (DHFR), que transforma primero el ácido fólico en dihidrofolato (DHF) y posteriormente en tetrahidrofolato (THF).

La actividad de esta enzima en humanos es relativamente baja y, además, puede variar enormemente entre unas personas y otras.

Parte de este metabolismo está estrechamente relacionado con el hígado.

Y aquí hay algo a lo que doy mucha importancia después de más de veinte años de consulta: el estado funcional del hígado influye en cómo manejamos muchas vitaminas, hormonas, medicamentos y sustancias que necesitan ser transformadas antes de poder ser utilizadas o eliminadas.

Cuando existe hígado graso, sobrecarga hepática, edad avanzada, alteraciones metabólicas o problemas de metilación, observo con frecuencia que determinadas personas manejan peor las formas sintéticas que requieren diferentes pasos metabólicos.

Por eso, cuando trabajo con una persona cuyo hígado no está funcionando correctamente, no me interesa solamente saber cuánta vitamina B9 está tomando, sino qué forma está tomando y qué tendrá que hacer su organismo con ella.

Cuando la cantidad de ácido fólico ingerida supera la capacidad del organismo para transformarlo, puede aparecer en circulación ácido fólico no metabolizado, conocido también como UMFA (unmetabolized folic acid).

Y esto es importante.

Porque podemos encontrarnos con una persona que aparentemente está recibiendo grandes cantidades de vitamina B9 y, sin embargo, parte de lo que circula por su organismo es ácido fólico que todavía no ha sido transformado.

La exposición humana al ácido fólico sintético es además relativamente reciente. Su síntesis se consiguió en la década de 1940 y posteriormente comenzó a utilizarse de manera generalizada en suplementos y en el enriquecimiento de determinados alimentos.

En 1998 Estados Unidos implantó obligatoriamente el enriquecimiento con ácido fólico de determinados cereales debido a su papel en la reducción de los defectos del tubo neural.

El objetivo tenía sentido: asegurar suficiente vitamina B9 a las mujeres incluso antes de saber que estaban embarazadas, porque el tubo neural se cierra durante las primeras semanas de gestación.

El problema que me planteo es otro: una estrategia diseñada para proteger al embrión durante un periodo fisiológico muy concreto terminó exponiendo también de manera continuada a hombres, niños, mujeres posmenopáusicas y personas que además podían estar tomando suplementos con ácido fólico.

Riesgos asociados al exceso de consumo de ácido fólico

El enriquecimiento de alimentos con ácido fólico consiguió disminuir de manera importante los defectos del tubo neural.

Pero paralelamente surgió preocupación por las consecuencias de mantener durante años una ingesta elevada de ácido fólico procedente simultáneamente de alimentos enriquecidos, bebidas y suplementos dietéticos.

Y aquí es importante distinguir nuevamente:

el problema no es el folato.

La vitamina B9 es imprescindible.

Lo que estamos valorando es qué puede ocurrir cuando existe una exposición elevada y mantenida a ácido fólico sintético, especialmente cuando supera la capacidad individual para metabolizarlo.

Ácido fólico, división celular y cáncer

Uno de los aspectos que más me preocupa del exceso de ácido fólico es su relación con el crecimiento celular.

El folato es imprescindible para la síntesis de ADN, reparación del ADN y división celular.

Esto es necesario para nuestras células sanas.

Pero una célula tumoral también necesita sintetizar enormes cantidades de ADN para continuar multiplicándose.

Aquí aparece lo que se conoce como el doble papel del folato en la carcinogénesis.

Un estado adecuado de folato participa en el mantenimiento y reparación del ADN de las células sanas. Sin embargo, cuando ya existen células premalignas o tumorales, una disponibilidad elevada de folatos puede favorecer los procesos necesarios para que estas células continúen proliferando.

Por eso el momento importa.

Y por eso tampoco considero razonable aplicar a toda la población la idea de que, tratándose de vitamina B9, cuanto más consumamos mejor.

Ácido fólico no metabolizado y células Natural Killer

Existe además otra conexión especialmente interesante.

La presencia de ácido fólico no metabolizado en sangre se ha relacionado con una disminución de la citotoxicidad de las células Natural Killer (NK).

Las Natural Killer forman parte de nuestra inmunidad innata y tienen, entre otras funciones, la capacidad de reconocer y destruir determinadas células infectadas y células que presentan alteraciones tumorales.

En un estudio realizado en mujeres posmenopáusicas se encontró ácido fólico no metabolizado en una proporción importante de las participantes.

Además, las mujeres con ácido fólico no metabolizado detectable presentaban aproximadamente un 23 % menos de actividad citotóxica de las células NK.

Esta relación me parece especialmente importante porque aporta otra posible vía mediante la que una exposición excesiva y mantenida al ácido fólico podría influir sobre lesiones premalignas o malignas ya existentes.

No estamos hablando solamente de cuánto ácido fólico ingerimos.

Volvemos otra vez a la misma cuestión:

¿qué capacidad tiene esa persona para metabolizarlo?

Exceso de ácido fólico y vitamina B12

Una ingesta elevada de ácido fólico también puede dificultar la detección de una deficiencia de vitamina B12.

Folato y vitamina B12 trabajan juntos en numerosas rutas metabólicas.

Cuando existe una deficiencia de B12 puede aparecer anemia megaloblástica.

Una cantidad elevada de ácido fólico puede corregir parcialmente las alteraciones hematológicas, haciendo que la anemia resulte menos evidente, mientras que la deficiencia de vitamina B12 continúa existiendo.

Y el problema es que el deterioro neurológico asociado a la falta de B12 puede seguir avanzando.

Esto resulta especialmente importante en adultos mayores, donde los problemas de absorción de vitamina B12 son mucho más frecuentes.

Se han observado además asociaciones entre niveles elevados de folato, niveles bajos de B12, anemia y deterioro cognitivo en población mayor.

Por eso tampoco me gusta suplementar ácido fólico de manera aislada y durante largos periodos sin saber cómo está el resto de las vitaminas implicadas en estas mismas rutas.

¿Cómo consumir vitamina B9 o folato?

La vitamina B9 es esencial para la salud.

Que cuestione el consumo indiscriminado de ácido fólico sintético no significa, ni muchísimo menos, que considere que debamos evitar el folato.

Necesitamos vitamina B9 para:

• formar correctamente los glóbulos rojos;

• sintetizar y reparar ADN;

• realizar una correcta división celular;

• metabolizar aminoácidos;

• regular los niveles de homocisteína;

• mantener el funcionamiento normal del sistema nervioso;

• realizar numerosas reacciones de metilación;

• y permitir un correcto desarrollo embrionario.

Su papel durante el embarazo es especialmente conocido porque un buen estado de vitamina B9 antes de la concepción y durante las primeras semanas ayuda a prevenir defectos del tubo neural.

Por eso las mujeres que desean quedarse embarazadas deben asegurarse de tener un aporte adecuado antes del embarazo, no comenzar a preocuparse por el folato cuando ya saben que están embarazadas.

Alimentos ricos en folato

Siempre que sea posible, prefiero obtener la vitamina B9 a través de alimentos naturalmente ricos en folato.

Entre las mejores fuentes encontramos:

• lechuga romana;

• espinacas;

• espárragos;

• hojas de nabo;

• perejil;

• col rizada;

• brócoli;

• coliflor;

• remolacha;

• aguacate;

• lentejas;

• garbanzos;

• otras legumbres;

• hígado de ternera;

• e hígado de pollo.

No es casualidad que la palabra folato proceda del latín folium, que significa hoja.

Las verduras de hoja verde constituyen una de sus principales fuentes naturales.

Si necesitamos suplementar: 5-MTHF, Metafolin y Quatrefolic

Si una persona no consume suficientes alimentos ricos en folato o existe una situación en la que necesitamos aumentar el aporte de vitamina B9, podemos recurrir a complementos.

Pero aquí yo miro siempre qué forma contiene el suplemento.

En lugar de ácido fólico, podemos utilizar directamente 5-metiltetrahidrofolato o 5-MTHF.

Y aquí hago una precisión importante: el 5-MTHF no es ácido fólico.

Es una forma reducida de folato que ya puede incorporarse a determinadas rutas metabólicas sin necesitar la reducción inicial mediante DHFR que necesita el ácido fólico.

En los complementos podemos encontrarlo como:

• 5-MTHF;

• L-metilfolato;

• Metafolin®;

• Quatrefolic®.

Metafolin y Quatrefolic son formas comerciales estabilizadas de 5-MTHF.

Por eso, cuando necesito utilizar vitamina B9, especialmente en una persona con problemas hepáticos, alteraciones metabólicas o dificultades de metilación, prefiero normalmente utilizar 5-MTHF antes que ácido fólico sintético.

De esta manera evitamos algunos de los pasos metabólicos iniciales que necesita el ácido fólico.

Folato, hígado y metilación

Y llegamos a otra de las razones por las que para mí el hígado es fundamental cuando hablamos de vitamina B9.

El metabolismo del folato está estrechamente conectado con el ciclo de metilación.

El 5-MTHF participa, junto con la vitamina B12, en la transformación de homocisteína en metionina.

Posteriormente, a partir de la metionina se forma S-adenosilmetionina o SAMe, uno de los principales donantes de grupos metilo de nuestro organismo.

La metilación interviene en:

• regulación de la expresión genética;

• metabolismo de neurotransmisores;

• metabolismo hormonal;

• regulación de la homocisteína;

• síntesis y reparación del ADN;

• metabolismo hepático;

• y diferentes procesos de detoxificación.

Por eso yo no separo folato, B12, homocisteína, metilación e hígado como si fueran compartimentos independientes.

En consulta los observo formando parte de un mismo terreno metabólico.

MTHFR y problemas de metilación

Aquí interviene también otra enzima que no debemos confundir con DHFR: la MTHFR o metilentetrahidrofolato reductasa.

MTHFR participa en la formación de 5-MTHF.

Existen variantes genéticas capaces de reducir su actividad, pero los problemas de metilación no dependen únicamente de tener o no una determinada variante genética.

El funcionamiento de estas rutas está condicionado también por:

• estado nutricional;

• función hepática;

• vitamina B2;

• vitamina B6;

• vitamina B12;

• folato;

• homocisteína;

• alimentación;

• alcohol;

• medicamentos;

• y el estado metabólico general de la persona.

Por eso nuevamente prefiero observar a la persona completa.

Hashimoto, autoinmunidad y vitaminas metiladas

Durante muchos años de consulta he encontrado con frecuencia problemas de metilación en personas que padecen diferentes procesos de los llamados autoinmunes, entre ellos Hashimoto.

Y aquí vuelvo a prestar especial atención al hígado.

Cuando encuentro una persona con alteraciones de metilación, problemas hepáticos, homocisteína alterada o mala utilización de determinadas vitaminas del grupo B, prefiero evitar formas que obliguen al organismo a realizar pasos metabólicos que pueden estar funcionando mal.

Si necesitamos vitamina B9, podemos utilizarla directamente como 5-MTHF.

Y cuando necesitamos vitamina B12, una de las formas que podemos utilizar es la metilcobalamina.

Esto permite trabajar con formas que ya participan directamente en determinadas rutas de metilación.

Ácido fólico antes y durante el embarazo

El embarazo merece una consideración diferente.

Aquí sí existe una necesidad específica de asegurar suficiente vitamina B9, y además debemos hacerlo antes de la concepción, porque el tubo neural se forma durante las primeras semanas.

La cantidad necesaria debe adaptarse a cada mujer, su alimentación, antecedentes y factores de riesgo.

En una mujer sin factores especiales de riesgo, las recomendaciones generales parten habitualmente de unos 400 microgramos diarios de vitamina B9 suplementaria desde antes de la concepción.

Dependiendo de la alimentación y las circunstancias individuales pueden utilizarse cantidades mayores, y determinadas situaciones requieren dosis específicas.

Cuando elijo un complemento preconcepcional o prenatal, prefiero buscar uno que aporte la vitamina B9 en forma de 5-MTHF, Metafolin o Quatrefolic.

No quiero únicamente que aparezcan muchos microgramos de vitamina B9 en una etiqueta.

Quiero saber en qué forma los estamos administrando.

¿Y los hombres y las mujeres después de la menopausia?

Esta es una de las cuestiones que dieron origen a este artículo.

Una mujer que está intentando quedarse embarazada tiene una razón muy concreta para asegurar un aporte suficiente de vitamina B9.

Un hombre o una mujer después de la menopausia no tienen esa necesidad específica relacionada con el desarrollo embrionario.

Por eso no considero necesario que hombres y mujeres posmenopáusicas consuman sistemáticamente suplementos de ácido fólico si pueden obtener suficiente folato mediante la alimentación y no existe una circunstancia individual que justifique suplementarlo.

Especialmente teniendo en cuenta que podemos estar recibiendo ácido fólico simultáneamente desde diferentes fuentes.

Alimentos enriquecidos, cereales de desayuno, bebidas y complejos vitamínicos pueden hacer que una persona consuma ácido fólico diariamente sin haberse planteado siquiera que lo está tomando.

Por eso recomiendo leer las etiquetas.

Si necesitas suplementar vitamina B9, busca qué forma contiene el producto.

Yo prefiero encontrar:

folato, 5-MTHF, L-metilfolato, Metafolin® o Quatrefolic®

antes que simplemente:

ácido fólico.

Porque después de más de veinte años trabajando con pacientes, para mí hay una cuestión que sigue siendo básica:

no importa únicamente cuánto tomamos. Importa qué forma tomamos, quién la toma y qué capacidad tiene su organismo —y especialmente su hígado— para metabolizarla.